薬剤師の悩みの為の上位を占める薬歴。
このあたりをうまく流用したのが、最近話題の「投薬しながら薬歴が記載できる薬歴ソフト」。
皆さんも日経ＤＩの広告で見たことあるのではないでしょうか。
はっきり言って薬歴に関しては完璧な「物理的インフラ勝負」になっています。
メモ
・薬歴ははっきり言ってインフラ勝負的な風潮。
・電子薬歴で最近のベンチャー向けでないソフトを使うのであれば
一気に定型文のようなコメント作成をためていく
薬剤師の薬歴の不安は何なのか
薬剤師の莫大なストレス業務と言われる薬歴。
薬歴の調剤業務に１種の主体を置いていた流れの為
どんな強烈な他の在宅業務や、地域包括への連携業務があり
多忙で自分の思いがあっても、薬歴の記載だけは
薬局薬剤師として外すことはできません。
そして、実務業務が圧迫すると目に見えて薬歴記載内容が減ります。
大手グループのように、ある一定の薬歴記載ルールを作成しないと
かならず薬歴はルーズになる傾向にあります。
注意ポイント
薬歴は、年月とともに必ずいい加減。または一定の定型定例のような内容になりがち
薬剤師の薬歴記載で困ってる中小企業の薬局での不安は、ずばり
「なにを記載していいか、漠然と理解していない」
この傾向にあるんです。
定例文が多く薬歴が薄くなることはないけど、変化がなくなったりはしちゃうかも
薬歴について昨今では、様々なインフラソフトで充実した薬歴になってきました。
しかし一方では、まだまだ未完成な内容、ボリュームである場合も多いかもしれません。
指導で好まれる薬歴、をポイントで理解しておけば自ずとボリュームや分かりやすい内容になるので
今一度、薬歴についての業務を見直すことをおすすめしています。
これを薬歴に記載すれば記載時間が楽勝？
最近の薬歴の特殊な傾向としては、S（主訴）から記載しない場合もあります。
ただ、企業によってはある程度ルールを決めて置かないと
自分ルールで薬歴を記載すると「本来の重要な情報が引き出しにくい薬歴」に。
きちんと、グループ内である程度統率した決定をしておいたほうがいいです。
（ただそれがSOAP形式だったのですが・・）
Sから記載しなくても最低限は、服薬指導計画をトップへまずは
記載、それのアセスメントを体系的に時系列で記載しておきましょう。
そして次の流れ。それは、副作用、用量や基礎疾患変化体調変化の確認と残薬、フォローについての記載。
ポイント
・まずは服薬指導計画。
それへのアセスメントを記載
・次に残薬についての具体的な明記
・フォローが必要か不要か
・各薬物の用量は適切か
・各薬物の副作用を具体的に明記し、生じているかどうかチェック
メモ
薬の副作用についての確認の記載がトレンド。
具体的な薬剤を薬歴内へ記載し、何の副作用がないのか記載しましょう。
このあたりは薬歴対応の書籍・本でも記載されていますから参考にどうぞ。
シンプルでわかりやすい 薬歴・指導記録の書き方＞＞詳細を見てみる
その２
誰もが知っている・読んでいる実践薬歴。
薬歴記載で読んだことがない方は一読して見てください。
最近の薬歴指導の流れでは体系的で時間系列に沿った指導があるかどうか見られていたことがあります。
要は、過去の薬歴記載内容を網羅して、転記し内容をフォロー記載していくことです。
つまり、前回の薬歴内容をさらにフォロー的な内容で
患者自身へ確認し、記載することが必要。
メモ
過去の薬歴の内容を転記して、今回の薬歴へ盛り込むことがポイント。
意外と過去の薬歴は転載していないことがある
在宅では必然的に、計画を基に他職種と連携し薬学ケアをするため、
過去の流れを大きく取り入れた薬歴・服薬指導在宅訪問指導となります。
しかし外来では意外と、過去の薬歴の流れを網羅しながら記載するのは忘れがち。
最初が大変ですが、流れが一巡すると、全員が「次に繋がるような薬歴」を記載するようになりますよ。
ポイント
古い情報にはなりますが、ハイリスク加算、麻薬加算等における加算系も、前回の薬歴内容を含めた記載にする必要があります。
ハイリスクはもう情報が出回って今更感がありますが、ハイリスクの加算案件としては
今回の指導でびっちり書くことが重要ではなく、薬歴を追ってハイリスク内容を
チェックして記載することが重要です。ボリュームではないので注意。
薬歴のコツでまとめてみると
今回のくじら薬剤師の話としてまとめてみましょう。
メモ
・薬歴の最近のコツ
・流れを作る
・副作用の具体的な確認、記載をする
・残薬は当然明記
・基礎疾患の状態の確認
・服薬指導計画は網羅
・フォローアップ、トレーシングレポートした内容は,
しばらく追う
全部やる必要はありません。
上手くいかないときは一つずつ、定型定例文をどんどん作成して
ボリュームを持たせる必要があります。
フォローアップ、トレーシングレポートへの記載でも
過去にあった出来事をまとめて時系列で記載し
医師へ連絡すると喜ばれることがあります。
この「流れ」で記載するというのが今回のお題目。
電子薬歴、最近のアイパッド型薬歴になってきて指導も大きく変化しています。
対応できる薬剤師になりましょうね。
今回のおすすめ本
メモ
薬理学の基礎を網羅しています。
薬剤を学ぶ前に一度読んでおきたい入門の薬剤師必須の書籍。
ちなみに１から３巻まで出ていますが、最初に読んだ方がいいと思います。
メモ
・これぞ精神科ジャンルの薬剤入門解説書
・ある程度理解していないと現場で詰まる。
・疾患、動態について理解してない薬剤師には絶対おすすめ。
メモ
難解な漢方をわかりやすく、イラスト、図柄で網羅してくれた良本。
ここがわかりにくい・・上手くツボを押さえています。
研修にも使えますから非常におすすめできます。
